病人自主权利法面面观:病主法协助善终  前提是医师和家属态度

病人自主权利法赋予民众拒绝医疗权利,但不少专家直言,想靠病主法得到善终,仍取决于相关专科医师、家属态度,且要启动判定并不容易,也可能陷入伦理争议。

台大医院家庭医学部主任蔡兆勋接受中央社记者採访表示,和医师们讨论病人自主权利法时,许多医师都担心「实务不可行」,以法律层面来看医疗照护过程,「简化了很多事情」。

蔡兆勋说,许多人简单想像「预立医疗照护决定好像就能善终」,但并不尽然。当临床状况来临、意愿人的医疗照护决定可能被启动时,才是问题的开始。

临床的状况包罗万象,蔡兆勋举例,癌末病人可能会使用抗生素控制感染状况,如果病人使用抗生素有效,病人会比较舒服,延长存活的时间仍保有品质。但如果病人的预立医疗决定(AD)选择不要维持生命治疗,可能连同抗生素都拒绝,届时医疗端也会陷入为难。

另一方面,蔡兆勋说,就算病人有签 AD,临床要启动时,如果有任何一个家人有不同意见,医疗端也会陷入两难,不少安宁缓和医疗的案子就因此进入伦理委员会讨论。

病主法施行细则详列 4 种临床情境,包含末期病人、不可逆转昏迷、永久植物人、极重度失智的判定基準。签署 AD 的意愿人在面临上述情境时,可拒绝维持生命治疗,包含心肺复甦术、机械式维生系统、输血、洗肾、重度感染时给抗生素等可能延长病人生命的必要医疗措施;也能拒绝鼻胃管、胃造口、全静脉营养等侵入性措施餵食和水分。

此外,未来政府可能公告病人状况或痛苦难以难受、疾病无法治癒且医疗水準无法解决的疾病。

台湾安宁照顾协会理事长苏文浩表示,安宁缓和医疗讲的是「无效的医疗」,意即病人已逐渐迈向死亡、状况无可逆转,不该再强加医疗维持生命迹象,增加病人痛苦;但病主法触及的是「可能有效」的医疗,如用鼻胃管灌食,病人甚至可多活好几年。

苏文浩说,面对可能有效的医疗,就会陷入伦理的两难,没有绝对的对错。尤其各科别对末期、所谓「痛苦难耐」的定义也模糊,加深临床医师判定的困难。病主法因此不设罚则,若医师不愿协助启动判定可转给其他医院,不会因伦理议题受罚。

台大医院临床伦理委员会执行秘书蔡甫昌则表示,判定末期对医师会产生压力,过去医学教育也很少教医师如何跟民众沟通末期。一般多认为当病人可预期生命仅半年至 3 个月可判为末期,但各科标準并不一致。以台大医院来说,过去院内辩论了 4 年,才定下各科的判定标準。

也有医师对病主法执行表达乐观,彰化基督教医院安宁缓和疗护科主任蔡佩渝说,虽然有医师对临床启动条件感到困惑,但也能了解「如果这是病人的意愿,应该尊重」,在依法有据情况下去执行。

不过,蔡佩渝也质疑,当医师想启动判定,「家属可不可以拒绝?」在目前的医疗环境下,家属的态度可能才是AD被启动的关键环节。家属的哀伤必须被看见、被抚慰,了解医疗决定都是意愿人的心愿,他们才有勇气接受医师的临床判定。

卫生福利部医事司长石崇良也坦言,病主法的 5 款适用条件里,除了末期病人现已有安宁缓和医疗条例帮忙善终,永久植物人跟无可逆转的昏迷则因状态比较单纯、病人无意识且卧床,执行也较无疑义;极重度失智和第五款需经政府的疾病可能在临床认定都有难度。

儘管临床困境多,长期关注病主法的高等法院刑事庭法官廖建瑜建议,医师照着意愿人的AD执行「绝对不会有错」。病主法最大的意义就是扭转过去病人意见可能不受尊重、医师只听家属声音的医病关係,回归到病人自主。

廖建瑜也说,医师也必须理解,病主法明订关係人不得妨碍医师执行意愿人医疗决定,且虽然病主法表面不设罚则,但当医师未依病人意愿执行,又遇到利害关係不一致的家属,医师可能会被质疑为何不尊重病人的决定,更有可能被告,家属可依民法请求损害赔偿。

台中荣民总医院胸腔内科主治医师傅彬贵表示,过去医师都被训练生命至上,要尽力救病人,病主法是尽力救之外的选项。

傅彬贵说,要做这个决断前,医师需要一阵子的观察。比方说,慢性肺病的病人末期生活很辛苦,需要氧气、可能动不动就喘,一定要医师完整的追蹤,才好形成医病共识。

病主法的核心精神在于促进医病关係和谐。蔡兆勋表示,病主法执行的问题都得回归到医疗照护、医病沟通来解决,绝对不是丢出一句「关係人不得妨碍」,就能化解医病冲突。

奇美医学中心加护医学部主治医师陈志金也认为,「把法律搬出来就是让医病站在对立面」,当医师要执行意愿人的医疗决定,但家属的心情还是难过、不舒服。回归初心还是要以关怀出发,做好医病沟通,协助解除家属的内咎、自责,化解家属之间的意见分歧、做好家庭的治疗也很重要。